Author: Prevention Division
Last saved by: Hisatoshi Yamazaki

様式２号の２（第５条の５関係）
認 定 通 知 証 明 申 請 書

年　　月　　日
　奈良県広域消防組合
　　　　　消防署長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

消防法第８条の２の３第３項の規定に基づく認定通知があった旨の証明書の
交付の申請をします。

証明を必要
とする理由

認定通知書の　　□亡失　　□滅失　　□汚損　　□破損

※　受　　付　　欄 | ※　経　　過　　欄
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ4とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　該当する□には、✓印を記入すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。