様式第５号の２（第10条の３関係）
避 難 通 路 認 定 願
年　　月　　日
　奈良県広域消防組合
　　　　　消防署長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　願出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
	
防火対象物所在地		
名称		用　途		
願出のため講じた措置		
その他必要な事項		
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	

	

	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ4とすること。
２　法人にあっては､その名称､代表者氏名､主たる事務所の所在地を記入すること。
３　防火対象物の配置図、平面図及び客席配置図（避難通路、避難口の配置図を含む。）を添付すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。