炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー
給湯湯沸設備・乾燥設備・簡易サウナ設備
一般サウナ設備・ヒートポンプ冷暖房機
火花を生じる設備・放電加工機	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ4とすること。
設置(変更)届出書	
年　　月　　日
　奈良県広域消防組合
　　消防長（消防署長）　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
	
防　火
対象物	所在地	電話　　　　　　　　	
	名　称		主要用途		
設　置
場　所	用　途		床面積	㎡	消防用設備等又は
特殊消防用設備等		
	構　造		階層				
届　出
設　備	設備の種類		
	着工（予定）年月日		竣工（予定）年月日		
	設備の概要		
	使用する
燃料・熱源
・加工液	種　　　　　　　類	使　　　用　　　量	
				
	安全装置		
取扱責任者の職氏名		
工事施工者	住所	電話　　　　　　　　	
	氏名		
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	

	

	
２　法人にあっては､その名称､代表者氏名､主たる事務所の所在地を記入すること。
３　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入すること。
４　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
５　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
６　当該設備の設計図書を添付すること。
７　※印の欄は、記入しないこと。