様式第８号の２（第14条関係）
急速充電設備
燃料電池発電設備
発電設備
変電設備
蓄電池設備	

設置(変更)届出書	

年　　月　　日
　奈良県広域消防組合
　　消防長（消防署長）　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
	
防　火
対象物	所在地	電話　　　　　　　　	
	名　称		主要用途		
設　置
場　所	構　　　造	場　　　所	床　面　積	
		屋内（　　階）・屋外	㎡	
	消防用設備等又は
特殊消防用設備等		不燃区画	有・無	換気設備	有・無	
届　出
設　備	電圧	Ｖ	全出力又は
蓄電池容量	kW
kWh	
	着工(予定)
年　月　日		竣工(予定)
年　月　日		
	設備の概要	種別	キュービクル式（屋内・屋外）・その他	
			
主任技術者氏名		
工事施工者	住所	電話　　　　　　　　	
	氏名		
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	

	

	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ4とすること。
２　法人にあっては､その名称､代表者氏名､主たる事務所の所在地を記入すること。
３　電圧欄には、変電設備にあっては一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
４　全出力又は蓄電池容量の欄には、急速充電設備、燃料電池発電設備、発電設備又は変電設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては蓄電池容量（定格容量）を記入すること。
５　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
６　当該設備の設計図書を添付すること。
７　※印の欄は、記入しないこと。