様式第10号（第16条関係）

届出書	
火災とまぎらわしい煙又は火炎
を発するおそれのある行為の	
年　　月　　日
　奈良県広域消防組合
　　　　　消防署長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
	
発生予定日時	自
至	
発生場所		
燃焼物品名
及び数量		
目的		
その他
必要な事項		
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	

	

	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ4とすること。
２　法人にあっては､その名称､代表者氏名､主たる事務所の所在地を記入すること。
３　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。