様式第２号
保有個人情報提供申請書
（本人又は本人代理人以外用）
年　　月　　日　
（実施機関）　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　 団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は居所
〒

　　　　　　　　　　℡　　　（　　　）　　　

　個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第69条第２項本文に規定する保有個人情報の提供を次のとおり求めます。

１　提供を求める保有個人情報（具体的に特定してください。）

２　利用目的の具体的な内容

３　個人情報の保護に関する法律第69条第２項第３号に規定する相当の理由又は第４号に規定する特別の理由

４　所管課

（裏面）
　個人情報の提供を受けるに当たっては、下記の事項を遵守します。

　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　

(1)　提供を受けた個人情報（以下「提供個人情報」という。）は、他に漏らしません。利用目的に係る業務が満了した後についても同様です。
(2)　提供個人情報は、表面の申請書に記載した利用目的以外には利用しません。
(3)　提供個人情報は、他へ提供しません。
(4)　提供個人情報の取扱いについては、取扱担当者を限定します。取扱担当者については、（氏名）　　　　　　です。取扱担当者は、当該業務を担当しなくなった場合及び退職した場合についても第１号の守秘義務を遵守します。
(5)　提供個人情報は、施錠可能な書棚、保管庫等に格納するなど厳重に保管します。
(6)　提供個人情報の取扱いに関して紛失、盗難等が発生した場合は直ちに報告します。また奈良県広域消防組合の求めに応じて利用状況の報告を行い、立入調査にも応じます。
(7)　提供個人情報に関して、奈良県広域消防組合に損害を与えた場合は、当該損害を賠償します。
(8)　提供個人情報の管理、取扱い等に関して、奈良県広域消防組合の信頼、信用等を傷つけた場合は、奈良県広域消防組合の請求する額を損害賠償として支払います。
(9)　利用後は、提供個人情報を速やかに返却し、消去し、若しくは廃棄し、又は施錠可能な書棚、保管庫等に格納するなど厳重に保管します。
(10)　提供個人情報の返却を命じられた場合は、直ちに返却します。
(11)　提供個人情報は、電磁的記録で提供された場合を除き、電磁的記録へ変換しません。また、電子計算機への入力をしません。
(12)　提供個人情報は複写しません。
(13)　提供個人情報に関する奈良県広域消防組合の指示には必ず従います。
(14)　その他、個人情報の保護に関する法律の規定を遵守します。