様式第４号

委　任　状

（代理人）住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。

記

１　個人情報の提供を求める権限
２　個人情報の提供決定通知を受ける権限
３　個人情報の提供を受ける権限

　　　　　　年　　月　　日

（委任者）住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

　　　　　　連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（注）　以下のいずれかの措置をとってください。
　　①　委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
　　②　委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。